Minden, amit a női vérzészavarokról tudni kell

A női vérzészavarok különböző okokból kifolyólag, számos formában jelentkezhetnek és jelentős hatással lehetnek az életminőségére és az egészségre. Nem csak fizikális, de szociális és pszichés terhet is jelenthetnek. A megfelelő diagnózisalkotás és kezelés érdekében az utóbbi években a különböző nemzetközi szervezetek többféle osztályozási rendszert dolgoztak ki, ezek közül a legelfogadottabb a Nemzetközi Nőgyógyászati és Szülészeti Szövetség (FIGO) által publikált ’PALM-COEIN’ rendszer.

A régebbi beosztások a vérzészavarokat mennyiségük és gyakoriságuk alapján osztályozták:

Hypermenorrhea (menorrhagia): Normális ciklust tartó, szabályos időközönként jelentkező, de kifejezetten erős vérzések.
Hypomenorrhea: Szabályos időközönként jelentkező, de rövidebb és kisebb volumenű vérzések.
Metrorrhagia: Rendszertelen időközönként jelentkező, ciklust nem tartó vérzés a hormonális ciklus során. Amennyiben kifejezetten erős, menometrorrhagiáról beszélünk.
Polymenorrhea: A menstruációs ciklus rövidülése, 21 napnál rövidebb ciklusok alakulnak ki.
Oligomenorrhea: A menstruációs ciklus meghosszabbodása, 35 napnál hosszabb, de 90 napnál rövidebb ciklusok alakulnak ki.
Amenorrhea: A menstruáció hiánya. Elsődleges amenorrhea esetén soha nem volt még menstruáció, másodlagos amenorrhea esetén legalább 90 napig kimarad a vérzés.

A ’FIGO’ osztályozás megjelenésével két új csoport jött létre a rendellenes vérzés (AUB: abnormal uterine bleeding) időbeli jelentkezése alapján. Megkülönböztetünk rendesnél erősebb vérzést (AUB-HMB: heavy menstrual bleeding) és közti vérzéseket (AUB-IMB: intermenstrual bleeding).

A rendellenes vérzés hátterében húzódó strukturális és nem strukturális okokat a ’PALM-COEIN’ modell foglalja össze, mely diagnosztikus és terápiás konzekvenciákkal is jár.

Strukturális okok (’PALM’)

Polipok (P): Legtöbbször jóindulatú növedékek, melyek jelentkezhetnek a méhűrön belül, illetve a méhnyakon. Menopausa előtt és után is előfordulhatnak. Diagnózisukhoz fizikális vizsgálatra és ultrahangvizsgálatra van szükség. Vérzészavar esetén indokolt lehet az eltávolításuk, mely legtöbbször méhtükrözés során történik, majd az így nyert szövettani minta vizsgálata alátámasztja a diagnózist.

Adenomiózis (A): Az adenomiózis egy speciális endometriózis típus, mely során a méhnyálkahártya sejtek a méh izomrétegébe terjednek. Fő tünete a bőséges és fájdalmas menstruációs vérzés, valamint a ciklust nem tartó köztivérzések. Diagnózisa alapvetően ultrahang segítségével történik, melyben a különböző nemzetközi ajánlások nyújtanak segítséget. Kezelése lehet konzervatív gyógyszeres, illetve műtéti egyaránt.

Leiomyoma (L): A myomák a női reproduktív rendszer leggyakrabban jelentkező jóindulatú daganatai. Méretük tág határok között változhat, néhány milimétertől akár a csecsemőfőnyi nagyságig. A myomák által okozott leggyakoribb klinikai tünetek a vérzészavar, kismedencei fájdalom, kisugárzó fájdalom, széklet-és vizeletürítési problémák, akár vetélés és meddőség. Diagnoszikája során kiemelendő a fizikális vizsgálat, valamint az ultrahangvizsgálat. A myomák kezelése gyógyszeres vagy műtéti úton, esetleg radiológiai módszerekkel történhet.

Malignitás és hiperplázia (M): A méhnyálkahártya daganatmegelőző állapotai és daganatos elváltozásai legtöbbször rendellenes vérzéssel jelentkeznek. Az életkor előrehaladásával kockázatuk emelkedik. Egyéb hajlamosító tényező az elhízás, a cukorbetegség, PCOS, korai nemi érés és késői menopausa, ösztrogénterápia, családi halmozódás. Menopausa után jelentkező vérzés esetén mindig gondolni kell malignitás lehetőségére. Ultrahangvizsgálat során felmerülő gyanú esetén a diagnózisalkotás szövettani mintavétellel történik.

Nem strukturális okok (’COEIN’)

Koagulopátia (C): Ebbe a csoportba véralvadási rendellenességek tartoznak, melyek sokszor első tünetként kifejezetten erős menstruációs vérzést okoznak. Diagnosztikája hematológiai vizsgálatokkal történik.

Ovulációs diszfunkció (O): Az ovulációs funkciózavarnak két csoportját különíthetjük el. Amennyiben van tüszőrepedés (ovuláció) középidőben (AUB-O ovulációval), a tüszőből kialakuló sárgatest elégtelen működése következtében nem termelődik elegendő progeszteron hormon (sárgatestelégtelenség), melynek hatására általában menstruáció előtt jelentkező, praemenstruális pecsételő vérzés jelentkezik.
Amennyiben középidőben nincsen tüszőrepedés (AUB-O anovulációval), anovulációs ciklusról beszélhetünk. A nem strukturális eredetű vérzészavar leggyakoribb oka. Sokszor előfordul a nemi érés kezdetén, illetve a reproduktív életszakasz végéhez közeledve. A kialakuló vérzés lehet megvonásos, mely a csökkenő ösztrogénszint következménye, valamint áttöréses. Ebben az esetben a folyamatosan vastagodó méhnyálkahártya fenntartásához már nem elégséges a keringő ösztrogénszint, emiatt a nyálkahártya foltokban lelökődik, így időben elhúzódó, rendellenes vérzés léphet fel.

Endometriális okok (E): Méhnyálkahártya eredetű vérzés létrejöhet hyper-és hypoplasia, valamint méhnyálkahártyagyulladás (endometritis) következtében. Fontos hangsúlyozni a szexuális úton terjedő fertőzések jelentőségét, endometritis hátterében sokszor Chlamydia fertőzés igazolható. Szisztémás betegségek közül például a magasvérnyomás betegség is okozhat méhnyálkahártya bevérzéseket, ezzel rendellenes vérzést létrehozva.

Iatrogén okok (I): Orvosi beavatkozások vagy gyógyszerek által kiváltott rendellenes vérzések. Véralvadásgátló gyógyszerek, kemoterápiás gyógyszerek, szteroidok mellékhatása lehet, de megfigyelhető méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD) alkalmazásakor is.

Még nem besorolt okok (N): Abban az esetben, ha nyilvánvaló okot nem találunk a rendellenes vérzés hátterében, ezt a megnevezést alkalmazhatjuk. Ez a fogalom az adott időpontra érvényes, de biztosak lehetünk benne, hogy nyomonkövetés esetén idővel többnyire nyilvánvaló lesz az ok, vagy a panaszok megszűntével tárgytalanná válik a besorolás szükségessége.

Diagnosztikai eljárások

A rendellenes méhvérzés kivizsgálása során részletes kórtörténet felvételre, nőgyógyászati vizsgálatra, ultrahangvizsgálatra és laboratóriumi tesztekre lehet szükség. Bizonyos esetekben nem lehet elkerülni a méhnyálkahártya mintavételt sem. A strukturális okok azonosításában az ultrahangvizsgálaton kívül a méhtükrözés, ritkábban CT és MR vizsgálatok segíthetnek. Fontos a vérzés mennyiségének lehetőség szerinti objektív mérése és a vérzéses és egyéb kísérőtünetek életminőségre gyakorolt hatásának felmérése. Az időben történő felismerés, majd kezelés elengedhetetlen az esetleges szövődmények elkerülése érdekében.

A rendellenes vérzések életminőségre gyakorolt hatásai

A bőséges, erős, rendszertelenül jelentkező vérzés jelentős hatással lehet az életminőségre. Okozhat vérszegénységet, fáradtságot, gyengeséget. Ezek a kellemetlen tünetek csökkenthetik a mindennapi tevékenységeket és a munkavégzést. A fizikai megterhelésen túl pszichológiai következményei is lehetnek, a fájdalom mellett szorongás, csökkent hangulat, szociális izoláció alakulhat ki. A rendellenes vérzések kivizsgálásakor és kezelésekor nagy hangsúlyt kell fektetni az egyéni igényekre, hogy ideális, páciensközpontú ellátást nyújthassunk.

Kezelési lehetőségek

A kezelés a ’PALM-COEIN’ modell segítségével feltárt okoktól függően változik. Lehetőség van gyógyszeres terápia alkalmazására, mint például nem szteroid gyulladáscsökkentők, véralvadást elősegítő gyógyszerek és hormonkészítmények. Meghatározott esetekben a sebészeti beavatkozások széles spektruma áll rendelkezésünkre (curettage, méhtükrözés, myomaeltávolítás, méheltávolítás, stb.).
A ’FIGO’ irányelveinek megfelelően a kezelésnek egyénre szabottan kell történnie, figyelembe véve az életkort, a gyermekvállalási szándékot, a tünetek jellegét, a páciens igényeit és általános egészségi állapotát.

Összefoglalás

A rendellenes vérzések gyakori nőgyógyászati problémák, melyek megnyilvánulhatnak normálisnál erősebb, hosszabb menstruációk formájában, illetve ciklusok közti vérzésekként is. A kivizsgálás a háttérben húzódó strukturális és nem strukturális okok felderítésére fókuszál (’PALM-COEIN’ modell). A diagnózis felállításához a nőgyógyászati vizsgálatokon túl vérvizsgálatra és olykor műtéti beavatkozásra is szükség lehet. A megfelelő, egyénre szabott kezelés kiválasztásával lehetőség van a rendellenes méhvérzések életminőségre gyakorolt negatív hatásait jelentősen csökkenteni.

Felhasznált irodalom

ACOG Practice Bulletin No. 128: “Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.”
ESHRE: “Management of women with heavy menstrual bleeding”
FIGO: “FIGO Classification System (PALM–COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Women of Reproductive Age.”
WHO: “Global guidance on health care for women experiencing abnormal uterine bleeding.”